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叢玉隆:大檢驗醫學理念的實踐性升華

來源: 作者: 瀏覽次數:[]  發布時間:2013年12月30日 15:13

【主持人】各位網友大家好,歡迎收看新華健康訪談!

【主持人】近年來,檢驗醫學作為臨床醫學中的一門新興的綜合性學科,為人類疾病的診斷、治療監測、預后判斷提供大量的新技術及新的實驗室監測指標。然而,就檢驗醫學而言,仍有諸多方面需要人們進行更深層的探知。
為此,今天我們請到了中國檢驗醫學學科帶頭人、中華醫學會檢驗分會原主任委員、現任中國醫師協會檢驗醫師分會會長——叢玉隆教授接受我們本期的新華訪談。
【叢玉隆】各位網友大家好!
【主持人】改革30年以來,我國檢驗醫學領域有了質的飛躍。叢教授,您作為中國醫師協會檢驗醫師分會會長,由您創新提出的“大檢驗醫學”一直深受醫學領域關注,在您看來,我國醫學檢驗領域經過這30年的發展,在哪些方面具有尤為突出的轉變或特色?
【叢玉隆】我親身經歷了改革開放30年我國檢驗醫學發展的變化,這期間使我深刻體會到,國家經濟實力的不斷提高,以及人們對健康意識的不斷增強,促進了我國檢驗醫學的快速發展。概括地講,我國檢驗醫學已經發展到一定高度,甚至接近于國際上一些發達國家的水平。我國檢驗醫學的轉變或特色,總結起來有八個方面:自動化、小型化(家庭化)、分子化、國際化、標準化、個性化、網絡化和信息化。
具體來說,自動化,即克服手動局限性工作加快檢驗速度的同時,保證生物安全,極大地減少了交叉污染的機會。此外,它提供了很多手工做不了的實驗指標,這種指標對于疾病的診斷起了非常重要的作用。如今醫院的診斷信息里,70%來自于檢驗科,這都歸功于我們實驗方法的自動化。
小型化方面的發展則來源于上世紀的90年代,以前我們叫災難醫學,現在叫急癥醫學。隨著其發展,需要很多項目應用在病人的床邊,甚至在突發事件的現場,并且能夠馬上得出報告。
分子化,即當前時期的檢驗科,其中包含很多此類新的技術,都是從分子生物學等技術中發展而來的;主要用來檢測標志物、早期診斷腫瘤或其他疾病。
國際化,即遵循世界整體、相容的原則。例如,由于外出維和,援外人員大部分會患上瘧疾,甚至艾滋病都是由國外傳來。因此,我們要適應國際的變化,形成相關的技術。
標準化,是繼國際化之后的必然結果,即結果可比性。首先要實現實驗室規范化,在規范化的基礎上標準化,才能到國際化。直到2005年之后,我們國家在實驗室標準化、規范化發展的非常好。
個性化,如今的醫學領域,都強調個性化醫療,即同一種病,對應的并非是同一種治療。這時候就要事先有個預測,需要檢測是否會敏感,產生抵抗等,再進行藥物的選擇,這就是個性化醫療,而前提就是個性化診斷。
網絡化,就是使檢驗能夠為更多的人群服務。過去,都是在大醫院才具備網絡化技術,如今逐級機構同樣可以參與業務指導。
信息化,則包含兩方面:其一是醫院實驗室的信息化管理;其二則是POCD,即病人在突發事件中(如地震),甚至遠程會診等信息化處理。
總之,檢驗醫學之所以能夠有如此驚人的發展,歸功于我們國家的改革開放、經濟實力的增強,以及黨的惠民政策。
【主持人】可以看出,如今愈加復雜的診斷檢驗技術,促使檢驗醫學逐漸成為一門專業,這必然需要大批的人才醫師。那么,國內目前具備這方面的人才培養或專業機構嗎?請您結合多年的經驗,談一談對于培養人才醫師方面的體會?
【叢玉隆】我們國家的檢驗醫學能夠發展到今天,沒有資金、人才作為一個支撐,單純依靠現代化設備是無法達到的。實際上,人才培養是相當重要的。可以看到,改革開放給予了我們一大批人才醫師,為檢驗醫學提供了一個良好的人才機制。應該說在20世紀50~60年代,我國人才基礎薄弱,一個是我們實驗室規模小。就我個人而言,所謂的醫學檢驗,即學科理念是以標本為中心,并以實驗結果為目的的;它所提供的是數據,這個也是臨床檢驗的內涵。同時,它屬于檢驗技術的一部分,現在國家衛生和計劃生育委員會列入收費項目的就有上千種;而面對這么多結果,選擇與應用成為了一個重要問題。
檢驗只提供數據是不行的。數據,一定要變成信息給臨床,甚至要直接參與臨床的診斷的治療。因此,我們把以標本為中心,以結果為目的轉化為以病人為中心,以檢驗結果提供的有效診斷信息為目的,參與到臨床診斷和治療,即“檢驗醫學”。隨著進入檢驗醫學階段,其中的人才結構就發生了根本變化。作為檢驗醫學,首先,要有數據才有信息,必須具備技術人員。其次,要參與臨床,必須有臨床醫師從檢驗的角度切入到臨床。所以說,就當代檢驗醫學而言,特別是大的檢驗科,至少它有兩個崗位,一個是技術系列,一個是醫師系列。這兩者同等重要,沒有誰高誰低,主要是從事工作不同。我國從1983年以后,逐步進行這兩個系列的高等教育。確切說,可能更早一點,就在醫學院校專門設立了檢驗系,檢驗系培養出來的是從事檢驗的技術人員。至今,我國已有近百所醫學院校,每年都有高等院校培養出來的檢驗系人才,甚至還有檢驗科碩士、博士及博士后。
還有一個醫師系列。原則上,我國是從2002年頒布了《醫師法》后,我們在醫師領域里,分出一個“檢驗醫師”。他是從事檢驗行當的醫師。我們把檢驗醫師定義了一下,他必須是臨床醫師,他有醫師執照,他又經過檢驗醫師的檢驗培訓,最后成為檢驗醫師。外國在20世紀80年代已經開始了,我國是從2004年才起步,但是速度很快。那時,我是中國檢驗醫師分會會長,這個分會是2003年組建的,發展速度也很快。現在,對于我們國家的檢驗醫師體系,首當其沖必須是醫學本科畢業,持有醫師執照,而且我國專門有檢驗醫師的培訓基地。目前,在我知道的四五十所院校里,專門有檢驗醫師的培訓基地。經過三年培訓,再輸送到臨床,而這部分人員,其主要工作是架起實驗室人員與臨床人員之間的橋梁。
此外,一方面,醫生根據患者病情,選擇的實驗和項目合理不合理,檢驗醫師可以提供咨詢。另一方面,檢驗結果遞交到臨床,臨床醫生是否能正確理解,檢驗醫師也可以提供咨詢。在會診的時候,治療方案或下一步鑒別診斷,檢驗醫師都要參與。
我們說檢驗醫師的隊伍在壯大。但可能由于起步晚,會有一個過程。相信這部分新人能起來,再加上我們如今諸多現代化的設備,相信檢驗科還會有更大的發展。
【主持人】通過您的介紹,我們知道現在檢驗醫師已經具備了一個很規范的教育機構。1998年,您就開始了在實驗室標準化、規范化、國際化管理方面進行深入的研究和探索,將ISO15189文件的內涵、過程控制理論、醫學實驗室全過程及國內醫學檢驗普遍存在的問題有機地結合,創建了“醫學實驗室全面質量管理體系圖”。您當初是如何想到要創建這樣一張“叢氏流程圖”的?您的著力點又體現在哪些方面呢?
【叢玉隆】這張流程圖的創建,是與我從事檢驗醫學的經歷分不開的。從事這一領域40多年來,在檢驗科,無論是擔任技術員、醫師,還是主任、教授,我最大的感受就是:科研成功的根本前提是質量。因為從事這項工作,只有通過數據才能獲取信息,進而參與到臨床治療中去。所以,歸根結底,檢驗醫學最重要的是質量。作為學科帶頭人,要了解質量是學科建設永恒不變的主題,可以說:質量就是生命。因此,自1995年開始,我就在科研、教學及實驗室管理方面,同時也參考了很多國際文獻,例如國際標準化組織的相關文件。此外,還查閱了諸多管理方面的書籍,深刻地意識到一個實驗室若要搞好質量,必須具備良好的質量管理體系,這一思路就是流程圖的精髓。而質量管理體系,它的理念就是用系統學和方法論的基本理論,研究每一個實驗的全過程。這一全過程,從醫生看病后開化驗單、醫護人員采取標本、標本安全運輸到實驗室;一直到檢驗科檢測結果、結果遞交臨床醫生、分析結果后應用到病患;最后,診治真正對病患起作用,這是一個完整的全過程。因此,檢驗不只是單純地在檢驗室出具結果,而是我說的這樣一個全過程。然而,在這樣一個全過程中,存在很多的環節,找出影響檢驗質量的每一個環節的要素,通過醫師的工作經驗、文獻復習、與臨床醫生的溝通,制定出控制每一個影響結果的環節,這就依靠一整套的控制流程。
【主持人】您剛才提到,質量就是生命,那么,是不是通過這樣一張流程圖,就可以輕松的檢測出哪一個環節出現了數據誤差呢?
【叢玉隆】是的,這是一個控制的手段。確切地說,全過程包含了分析前、分析中,以及分析后三個階段。隨著我國醫師素質的不斷提高,在分析中,以及分析后階段出現問題的幾率相對甚小,而分析前(醫生判斷以及采取標本部分)相當于出錯率較高。
【主持人】如此看來,醫護人員要對“標本”具有很強的責任心。為了獲得高質量的檢驗“標本”,醫護人員必須了解從生物學、采血方式到血樣運輸、貯存等多種非疾病因素對檢驗結果的影響。那么,您能具體介紹一下流程圖中分析前的這一部分嗎?
【叢玉隆】首先,醫生要對所開化驗單有著一定了解,并且具備一個相對應的控制階段;其次,就是“留標本”,很多實驗都是受到了病人飲食、用藥、狀態的干擾,這就存在一個告知的控制程序;最后就是采血,使用抗凝劑、器具質量等等,到標本的保存時間,等等這些因素,這都屬于分析前。特別是我們現在都是體檢,標本是最重要的。雖然實驗室很標準化,但是標本是否標準,結果是不可比的,尤其是當前提倡結果互認。對此,我也希望通過媒體讓老百姓知道,要做檢驗,得到結果,要從標本上注意,避免造成醫患矛盾。
【主持人】無論在醫學檢驗,還是檢驗醫學的過程中,以“標本”為基礎的“檢驗”似乎充當著重要角色。在您看來,醫學上所謂的“三大化驗單”具體哪些數據或指標通常會令患者困惑不解,或是造成醫患矛盾的主要原因?
【叢玉隆】真正經典的“三大常規”沒有現在這么多,比如我年輕時,血常規就是白細胞、紅細胞、紅細胞血紅蛋白,和白細胞分類;尿液就是糖、蛋白等。在當時的條件下,一般工作的篩查是對的;但是,當時沒有如今這么先進的技術,病人相對很少。我在北大醫院就任期間,一天能有100個血常規標本就足以;但是現在,以301醫院為例,一天內血常規“標本”加起來就達1400~1500份,如此幾倍的往上漲,這必須要自動化,否則一周都不能檢測出結果。因此,我認為自動化有兩個好處:一是規范了,結果準了;二是相對來說,它還會提供一些相似的幾個指標,很有益處,這個項目就稍微多一點。可以說,所有自動化機器都是這么設計的。
那么,有的人會說,只是做一個血紅蛋白、白細胞“檢測”和分類就可以了;如若從醫生的角度講,確實足夠了。但是,從現在的工作要求、過程來說:標本太多,無法做,必須試用自動化機器,程序出來的參數比較多且有實質用處,比如尿,現在是尿10項,蛋白、糖等等。
然而,現在所說的三大常規,我們稱之為尿液分析、血液分析等等。這些對于初診的病人和體檢的病人是必須的,所以說現在的血液分析和以前的經典三大常規是不同的。但是,由于現在標本太多,很多人采用了人工形態學的檢查,機器進行細胞分類終歸代替不了人。現在由于不斷的規范、國家的要求,已逐步得到了糾正。
【主持人】就目前檢驗醫學領域的技術探究,您在血栓研究方面有著獨到見解,而且已經取得了豐碩的研究成果。那么,可以具體地為我們介紹一下這方面的內容嗎?
【叢玉隆】我從事檢驗醫學這么多年,主要做了幾件事,一個是實驗室標準化,二是整個檢驗項目的質量控制,特別是成本質量,還有就是科研方面的成果,即血栓方面。至于為什么致力于血栓方面的研究,是和我本身工作有關系。首先,我本身就是臨床血液病研究生,對血栓比較了解,血栓疾病在過去并不突出,到了20世紀80~90年代,人們飲食習慣發生了變化,人口老齡化加劇,導致心腦血管病發病率很高。其次,就是根據我工作的需要,我們301醫院主要是致力于老年病方面的研究,專門是國家老年病的重點基地。而老年病很大程度的都是血栓疾病,我這20年基本都是研究血栓,碩士、博士、博士后都在從事血栓方面的研究。
至于血栓疾病,是一個新興學科,主要研究由于各種原因造成的各種疾病和癥狀,影響健康的因素,以及血栓的實驗室診斷,這些都與臨床有著密切關系。其中,臨床的診斷監測,都要根據實驗室的數據,所以實驗室的血栓研究,對臨床血栓病的提高,很重要。這其中包括了:一、血栓前狀態,比如老年人,糖尿病等,是否存在易發血栓的因素;二、血栓的診斷與治療,是抗栓治療還是溶栓治療。除此以外,還有一些靜脈血栓及早期診斷都是靠實驗室。所以,我在這方面做了這些工作,其一就是血小板的基礎研究,藥物,監測,質量控制,做了一些工作;其二就是凝血因子的相關工作,有些在臨床上具有一定的價值。
【主持人】在檢驗醫學領域中,您將檢驗醫學實踐到每一處細節。那么,結合這些年對于檢驗醫學的體會,請您談一下我國檢驗醫學實踐還應尋求怎樣的發展方向?
【叢玉隆】對于這一點,我覺得可以有幾個方面,同時也有幾個問題,更應該得到重視。
第一,檢驗與臨床交流的問題。現在的醫學發展很快,分科越來越細,臨床醫生很難把檢驗理解的很透徹,那么檢驗方面的技術人員參與臨床的機會比較少。所以,臨床的做臨床,檢驗的做檢驗,彼此不能結合,這是一個很重要的交流溝通的問題。同時,檢驗醫師在我們國家應該說還是新生事物,2005年才進入專科序列,剛有培訓基地,現在真正說實在的,體驗內涵和定義的檢驗醫師,在我們國家來說不多,加強檢驗實驗室和臨床的溝通和結合,真正的把我們的數據變成信息,病人才能得到真正有價值的幫助。
第二,就是實驗室的標準化,并且要和國際接軌。目前,我們在這方面開展的很好,國內上百家醫院都擁有了ISO15189國際實驗室管理文件的認可。雖然在2005年第一家被認可,但是這還不夠,必須要按照標準去做。
第三,就是加強尋證檢驗醫學。以我總結的來說,即不斷進行文獻復習和醫療事件,以及實驗室臨床結合,進行方法學的研究和臨床價值的探討;同時,進行經濟學的評估,老百姓能否承受,是否適合我們的國情。在我看來,最便宜的東西不見得就能用,它還要符合臨床的需要,且成本是我們能夠承受的,即價格要合理。概括地講,就是要適合國情、民情、病情來開展實驗研究,做到以病人為中心。
【主持人】感謝叢教授為我們講述了這么多關于檢驗醫學的知識,謝謝大家收看新華健康訪談。
【叢玉隆】謝謝大家!(劉佳張晗)
【叢玉隆簡介】
叢玉隆,主任醫師、教授、博士研究生導師、全軍檢驗醫學質量控制中心主任。1993年起享受國務院特殊津貼。中央保健委員會會診專家。先后任中華醫學會檢驗分會第五、六屆主任委員、七屆前任主任委員,中國檢驗醫師分會第一、二屆會長、《中華醫學檢驗雜志》第四、五屆編委會總編輯、《檢驗醫師雜志》第一、二屆主編、解放軍檢驗醫學專業委員會第七、八屆主任委員、解放軍醫學計量委員會標準物質委員會第一屆主任委員、全國醫學實驗室及體外診斷系統標準化委員會第三、四屆主任委員。中國認證認可委員會醫學分技術委員會第一、二屆主任委員。在醫療、科研、教學、保健等方面都取得了突出的成績。
北京醫科大學和解放軍總后系統優秀教師、中華國際醫學教育獎、中央保健委員會的保健工作先進個人。先后獲得中華醫學科技二、三等獎,解放軍科技、醫療、教學二、三等獎,北京市及省級科技成果一、二等獎等共16項。主編專著28部,發表文章200余篇。主編教材3部。其中作為總主編的大型系列叢書《檢驗與臨床診斷》(共30分冊900多萬字)被國家新聞出版署評為國家“十一五”重點圖書。榮獲個人三等功三次。
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